Radioterapia przebyła bardzo długą drogę, od z dzisiejszej perspektywy bardzo prostej, prymitywnej radioterapii z lat 30-40 do bardzo wysublimowanej radioterapii ostatnich lat.
Prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej
Panie Profesorze, czym jest radioterapia i na czym polega jej działanie?
Radioterapia jest metodą leczenia, która wykorzystuje promieniowanie jonizujące. Może być ono dostarczone w obszar guza nowotworowego w dwojaki sposób. Pierwszym jest teleradioterapia, gdzie źródło promieniowania znajduje się w pewnej odległości od zmiany chorobowej, którą chcemy leczyć. Podstawowym narzędziem stosowanym w teleradioterapii jest przyspieszacz liniowy, który jest kolejną generacją aparatu rentgenowskiego. Drugą formą radioterapii jest brachyterapia w której źródło promieniowania jest w bezpośrednim sąsiedztwie guza albo w jego wnętrzu. W terapii tej w przeszłości stosowano rad, a w tej chwili inne pierwiastki promieniotwórcze, które są wprowadzane czasowo lub na stałe w obszar guza. Ogólna zasada działania radioterapii polega na tym, że promieniowanie jonizujące albo w sposób bezpośredni uszkadza DNA komórki rakowej albo to uszkodzenie jest wynikiem procesu fizyczno-chemicznego, gdzie podstawowym mechanizmem jest radioliza wewnątrzustrojowej wody. W bardzo dużym uproszczeniu istotą choroby nowotworowej jest niepohamowany, niekontrolowany przez organizm podział i namnażanie się komórek. Wobec czego jeśli my ten proces zastopujemy, no to osiągamy cel, którym w konsekwencji jest zniszczenie guza.
Czy pacjenci narażeni są na wiele skutków ubocznych tej metody leczenia nowotworów?
Niestety wciąż pokutuje przeświadczenie, że radioterapia jest metodą, która pali skórę i bardzo obciąża zdrowe narządy. To jest mit z przeszłości, z lat 30.-40. kiedy stosowano, z dzisiejszego punktu widzenia, prymitywne aparaty – lampy, gdzie maksimum dawki było pochłonięte na powierzchni skóry. To jest już przeszłość. W dzisiejszej radioterapii energia promieniowania jest wielokrotnie wyższa w stosunku do tego co było kiedyś, a dawka zaabsorbowana jest w głębi organizmu a skóra nie jest w istotny sposób obciążona dawką promieniowania. Ponadto stosujemy napromienianie na coraz mniejsze obszary ponieważ jesteśmy w stanie coraz dokładniej, precyzyjniej określić rzeczywistą wielkość guza. Szacuje się, że dzięki zastosowaniu precyzyjnej diagnostyki, planowania trójwymiarowego i ultranowoczesnych urządzeń do stosowania wiązki promieniowania radioterapia łączy się z ryzykiem poważniejszych klinicznie działań ubocznych na poziomie 1-2%. Jeżeli na tej szali, po drugiej stronie kładzie się możliwość trwałego wyleczenia pacjenta to musimy przyznać, że to ryzyko nie jest duże.
W jakich typach nowotworu możemy stosować radioterapię?
W Polsce, na blisko 170 tyś. zachorowań na nowotwory 95-100 tyś. pacjentów poddawanych jest każdego roku radioterapii. Świadczy to o tym, że spełniamy w naszym kraju międzynarodowe rekomendacje w zakresie częstości stosowania radioterapii. Spektrum zastosowania jest bardzo szerokie. Praktycznie w każdym typie nowotworu radioterapia ma zastosowanie, czy to jako terapia wyłączna, czy w skojarzeniu z chirurgią bądź chemioterapią, a w obecnej dobie immunoterapią.
Jak nowe technologie wpłynęły na rozwój radioterapii? Co napędza ten postęp jaki na przestrzeni ostatnich lat obserwujemy?
Postęp w radioterapii jest możliwy dzięki postępowi w diagnostyce obrazowej i osiągnięciom w zakresie technologii medycznych. Mamy coraz nowszej generacji aparaty do napromieniania, które umożliwiają nam niezwykle precyzyjne, „punktowe” dostarczenie promieniowania w ściśle określoną objętość guza. Dysponujemy również systemami informatycznymi, które pozwalają nam z jednej strony rekonstruować trójwymiarowo guz w bloku tkanek, a z drugiej niezwykle precyzyjnie planować, przewidywać rozkład dawki w guzie. Obecnie bardzo nowoczesna, precyzyjna aparatura umożliwia w wielu przypadkach zastąpić zabieg operacyjny. Co więcej, jeżeli guz wykazuje w trakcie oddychania pewną ruchomość, to jesteśmy w stanie śledzić jego ruch i aparatura podąża za ruchem oddechowym. Dodatkowo, konstrukcja aparatów pozwala nam na stosowanie tzw. dynamicznej radioterapii dzięki czemu możemy precyzyjnie „rzeźbić” przestrzennie rozkład promieniowania. Jeżeli guz ma nieregularny kształt, a nigdy nie jest idealną kulą to jesteśmy w stanie każdy jego fragment zapełnić indywidualnie dawką promieniowania. Dobrym przykładem może być rak gruczołu krokowego gdzie 20 lat temu niedoskonałe metody dostarczania promieniowania i planowania powodowały, że dawka była ograniczona, a toksyczność ze strony narządów sąsiadujących znaczna. Dzięki postępowi technologicznemu i osiągniętej skuteczności, radioterapia jest dzisiaj równoprawną metodą leczenia w stosunku do chirurgii. To jest oczywiście jeden z wielu przykładów, kolejnym może być radioterapia stereotaktycznie w przypadku pierwotnych i przerzutowych guzów płuca, wątroby lub mózgu.
Czym jest radioterapia stereotaktyczna? Co odróżnia ją od klasycznej radioterapii?
Jest to forma leczenia, w której dzięki najnowszej technologii w zakresie konstrukcji aparatów i systemowi planowania leczenia jesteśmy w stanie podać w obszar guza bardzo wysoką dawkę praktycznie bez obciążenia sąsiadujących narządów, gdyż margines w zakresie tkanek prawidłowych to jedynie 1-2mm. Ponadto, w odróżnieniu od klasycznej radioterapii, nie stosujemy kilkudziesięciu zabiegów napromieniania, ale często jest to pojedyncza frakcja (od 1 do 5). Pozwala ona zniszczyć guz nowotworowy podobnie do chirurgicznego skalpela, ale bez konieczności otwierania czaszki, klatki piersiowej czy jamy brzusznej. Dobrym przykładem zastosowania tej metody może być wcześnie wykryty rak płuca – znajdujący się w I lub II stopniu zaawansowania. Kolejnym miejscem dla radioterapii stereotaktycznej jest choroba oligometastatyczna – czyli nowotwór z nielicznymi odległymi przerzutami – od 1 do 5. 10-15 lat temu chorzy z odległymi przerzutami byli skazani jednoznacznie na śmierć. Obecnie, w IV stopniu zaawansowania, dzięki postępowi w zakresie leczenia farmakologicznego, głównie za sprawą immunoterapii, żyją wiele miesięcy, a nawet lat. To jest nowa jakość w onkologii i tutaj też jest miejsce dla radioterapii. Powinniśmy zaoferować tym chorym, którzy mają szanse na długie przeżycie, skuteczną i nowoczesną technologię, która jest adekwatna do sytuacji klinicznej, a nie jest wyłącznie leczeniem paliatywnym. Jeśli mamy jedną, dwie zmiany przerzutowe, a chory ma wdrożone leczenie, które daje mu szansę długiego przeżycia powinniśmy zastosować takie leczenie, które skutecznie zniszczy guz i nie da w odleglejszym czasie istotnej kliniczne toksyczności.
Czy polscy pacjenci maja dostęp do tych wysublimowanych metod radioterapii?
W Polsce pracuje około 150 urządzeń do napromieniania chorych – przyspieszaczy liniowych. Spełniamy w tym zakresie międzynarodowe wymogi. Jest kilka bardzo nowoczesnych aparatów typu Cyberknife i dwa aparaty Gammaknife, które są stosowane we współpracy z neurochirurgami głównie w guzach mózgu.
Mówię to z pełną odpowiedzialnością – od strony do technologicznej, przygotowania merytorycznego a także dostępności do nowoczesnej radioterapii nie ustępujemy czołowym krajom Europy czy USA. Niechlubny wyjątek stanowi protonoterapia ale to temat na osobną rozmowę.