Radioterapia XXI wieku

Radioterapia przebyła bardzo długą drogę, od z dzisiejszej perspektywy bardzo prostej, prymitywnej radioterapii z lat 30-40 do bardzo wysublimowanej radioterapii ostatnich lat.

Panie Profesorze, czym jest radioterapia i na czym polega jej działanie?

Radioterapia jest metodą leczenia, która wyko­rzystuje promieniowanie jonizujące. Może być ono dostarczone w obszar guza nowotworowe­go w dwojaki sposób. Pierwszym jest teleradio­terapia, gdzie źródło promieniowania znajduje się w pewnej odległości od zmiany chorobowej, którą chcemy leczyć. Podstawowym narzędziem stosowanym w teleradioterapii jest przyspie­szacz liniowy, który jest kolejną generacją apa­ratu rentgenowskiego. Drugą formą radioterapii jest brachyterapia w której źródło promieniowa­nia jest w bezpośrednim sąsiedztwie guza albo w jego wnętrzu. W terapii tej w przeszłości stoso­wano rad, a w tej chwili inne pierwiastki promie­niotwórcze, które są wprowadzane czasowo lub na stałe w obszar guza. Ogólna zasada działania radioterapii polega na tym, że promieniowanie jonizujące albo w sposób bezpośredni uszka­dza DNA komórki rakowej albo to uszkodzenie jest wynikiem procesu fizyczno-chemicznego, gdzie podstawowym mechanizmem jest radio­liza wewnątrzustrojowej wody. W bardzo dużym uproszczeniu istotą choroby nowotworowej jest niepohamowany, niekontrolowany przez orga­nizm podział i namnażanie się komórek. Wobec czego jeśli my ten proces zastopujemy, no to osiągamy cel, którym w konsekwencji jest znisz­czenie guza.

Czy pacjenci narażeni są na wiele skutków ubocznych tej metody leczenia nowotworów?

Niestety wciąż pokutuje przeświadczenie, że ra­dioterapia jest metodą, która pali skórę i bardzo obciąża zdrowe narządy. To jest mit z przeszło­ści, z lat 30.-40. kiedy stosowano, z dzisiejszego punktu widzenia, prymitywne aparaty – lampy, gdzie maksimum dawki było pochłonięte na powierzchni skóry. To jest już przeszłość. W dzi­siejszej radioterapii energia promieniowania jest wielokrotnie wyższa w stosunku do tego co było kiedyś, a dawka zaabsorbowana jest w głębi or­ganizmu a skóra nie jest w istotny sposób ob­ciążona dawką promieniowania. Ponadto stosu­jemy napromienianie na coraz mniejsze obszary ponieważ jesteśmy w stanie coraz dokładniej, precyzyjniej określić rzeczywistą wielkość guza. Szacuje się, że dzięki zastosowaniu precyzyj­nej diagnostyki, planowania trójwymiarowego i ultranowoczesnych urządzeń do stosowania wiązki promieniowania radioterapia łączy się z ryzykiem poważniejszych klinicznie działań ubocznych na poziomie 1-2%. Jeżeli na tej szali, po drugiej stronie kładzie się możliwość trwałe­go wyleczenia pacjenta to musimy przyznać, że to ryzyko nie jest duże.

W jakich typach nowotworu możemy stosować radioterapię?

W Polsce, na blisko 170 tyś. zachorowań na nowotwory 95-100 tyś. pacjentów poddawa­nych jest każdego roku radioterapii. Świadczy to o tym, że spełniamy w naszym kraju mię­dzynarodowe rekomendacje w zakresie czę­stości stosowania radioterapii. Spektrum za­stosowania jest bardzo szerokie. Praktycznie w każdym typie nowotworu radioterapia ma zastosowanie, czy to jako terapia wyłączna, czy w skojarzeniu z chirurgią bądź chemioterapią, a w obecnej dobie immunoterapią.

Jak nowe technologie wpłynęły na rozwój ra­dioterapii? Co napędza ten postęp jaki na prze­strzeni ostatnich lat obserwujemy?

Postęp w radioterapii jest możliwy dzięki postę­powi w diagnostyce obrazowej i osiągnięciom w zakresie technologii medycznych. Mamy co­raz nowszej generacji aparaty do napromienia­nia, które umożliwiają nam niezwykle precyzyj­ne, „punktowe” dostarczenie promieniowania w ściśle określoną objętość guza. Dysponujemy również systemami informatycznymi, które pozwalają nam z jednej strony rekonstruować trójwymiarowo guz w bloku tkanek, a z drugiej niezwykle precyzyjnie planować, przewidywać rozkład dawki w guzie. Obecnie bardzo nowo­czesna, precyzyjna aparatura umożliwia w wie­lu przypadkach zastąpić zabieg operacyjny. Co więcej, jeżeli guz wykazuje w trakcie oddychania pewną ruchomość, to jesteśmy w stanie śledzić jego ruch i aparatura podąża za ruchem od­dechowym. Dodatkowo, konstrukcja aparatów pozwala nam na stosowanie tzw. dynamicznej radioterapii dzięki czemu możemy precyzyjnie „rzeźbić” przestrzennie rozkład promieniowa­nia. Jeżeli guz ma nieregularny kształt, a nigdy nie jest idealną kulą to jesteśmy w stanie każ­dy jego fragment zapełnić indywidualnie daw­ką promieniowania. Dobrym przykładem może być rak gruczołu krokowego gdzie 20 lat temu niedoskonałe metody dostarczania promienio­wania i planowania powodowały, że dawka była ograniczona, a toksyczność ze strony narzą­dów sąsiadujących znaczna. Dzięki postępowi technologicznemu i osiągniętej skuteczności, radioterapia jest dzisiaj równoprawną metodą leczenia w stosunku do chirurgii. To jest oczy­wiście jeden z wielu przykładów, kolejnym może być radioterapia stereotaktycznie w przypadku pierwotnych i przerzutowych guzów płuca, wą­troby lub mózgu.

Czym jest radioterapia stereotaktyczna? Co odróżnia ją od klasycznej radioterapii?

Jest to forma leczenia, w której dzięki najnow­szej technologii w zakresie konstrukcji apara­tów i systemowi planowania leczenia jesteśmy w stanie podać w obszar guza bardzo wysoką dawkę praktycznie bez obciążenia sąsiadują­cych narządów, gdyż margines w zakresie tka­nek prawidłowych to jedynie 1-2mm. Ponadto, w odróżnieniu od klasycznej radioterapii, nie stosujemy kilkudziesięciu zabiegów napromie­niania, ale często jest to pojedyncza frakcja (od 1 do 5). Pozwala ona zniszczyć guz no­wotworowy podobnie do chirurgicznego skal­pela, ale bez konieczności otwierania czaszki, klatki piersiowej czy jamy brzusznej. Dobrym przykładem zastosowania tej metody może być wcześnie wykryty rak płuca – znajdujący się w I lub II stopniu zaawansowania. Kolejnym miejscem dla radioterapii stereotaktycznej jest choroba oligometastatyczna – czyli nowotwór z nielicznymi odległymi przerzutami – od 1 do 5. 10-15 lat temu chorzy z odległymi prze­rzutami byli skazani jednoznacznie na śmierć. Obecnie, w IV stopniu zaawansowania, dzięki postępowi w zakresie leczenia farmakologicz­nego, głównie za sprawą immunoterapii, żyją wiele miesięcy, a nawet lat. To jest nowa jakość w onkologii i tutaj też jest miejsce dla radiote­rapii. Powinniśmy zaoferować tym chorym, któ­rzy mają szanse na długie przeżycie, skuteczną i nowoczesną technologię, która jest adekwat­na do sytuacji klinicznej, a nie jest wyłącznie le­czeniem paliatywnym. Jeśli mamy jedną, dwie zmiany przerzutowe, a chory ma wdrożone leczenie, które daje mu szansę długiego prze­życia powinniśmy zastosować takie leczenie, które skutecznie zniszczy guz i nie da w odle­glejszym czasie istotnej kliniczne toksyczności.

Czy polscy pacjenci maja dostęp do tych wysu­blimowanych metod radioterapii?

W Polsce pracuje około 150 urządzeń do napro­mieniania chorych – przyspieszaczy liniowych. Spełniamy w tym zakresie międzynarodowe wy­mogi. Jest kilka bardzo nowoczesnych aparatów typu Cyberknife i dwa aparaty Gammaknife, któ­re są stosowane we współpracy z neurochirur­gami głównie w guzach mózgu.

Mówię to z pełną odpowiedzialnością – od strony do technologicznej, przygotowania merytorycz­nego a także dostępności do nowoczesnej radio­terapii nie ustępujemy czołowym krajom Europy czy USA. Niechlubny wyjątek stanowi protonote­rapia ale to temat na osobną rozmowę.