Liczba pacjentów leczonych metodą radioterapii stale rośnie. W Europie prowadzona jest dyskusja, której celem jest znalezienie właściwej równowagi między dostępem – w zwielokrotnieniu liczby centrów – a centralizacją, zwykle związaną z lepszym wynikiem pacjenta, do czego oczywiście dążymy.

Vincent Grégoire, dyrektor Departamentu Radioterapii Onkologicznej w Centre Léon Bérard, Lyon, Francja

Jaki procent pacjentów onkologicznych jest leczonych radioterapią?

W 2019 r. około 60% pacjentów było leczonych radioterapią.  Odsetek ten stale rośnie. Dzieje się tak z co najmniej dwóch powodów. Po pierwsze, w przypadku większości nowotworów udowodniono, że promieniowanie pełni ważną rolę w leczeniu. Oznacza to, że coraz więcej pacjentów poddaje się leczeniu zgodnie z medycyną opartą na dowodach. Po drugie, oczekiwana długość życia pacjentów z rakiem wzrasta. U pacjentów może rozwinąć się kolejny nowotwór, co może również wymagać ponownego napromieniowania w tym samym lub innym miejscu. Liczba pacjentów, którzy są ponownie napromieniani rośnie, co tłumaczy osiągnięty przez nas poziom 50–60%.

Czy pacjenci w krajach UE mają zapewniony odpowiedni dostęp do radioterapii?

Musimy rozróżnić Europę Północną i Południową oraz Europę Zachodnią i Wschodnią. W krajach skandynawskich zainstalowana baza sprzętu jest wyraźnie większa niż w Europie Południowej tj. południe Włoch lub Hiszpanii. Można dokonać takich samych obserwacji, porównując kraje zachodnie, takie jak Belgia i Francja, z krajami wschodnimi, takimi jak Polska czy Węgry. W dużych krajach np. Francja, istnieją oczywiście różnice w podregionach kraju. W środkowej części Francji oferta urządzeń onkologii radiacyjnej jest wyraźnie mniejsza niż w dużych miastach. Liczba urządzeń radiacyjnych oferowanych w krajach europejskich waha się od około jednej maszyny na milion mieszkańców do 10 z medianą 5. W ciągu ostatnich 10 lub 20 lat zaobserwowaliśmy poprawę w całej Europie, szczególnie w części wschodniej i południowej.

Jakie są problemy pacjentów onkologicznych w zakresie dostępu do radioterapii?

W celach leczniczych stosujemy głównie frakcjonowane zabiegi. Oznacza to, że pacjenci muszą przychodzić na oddział radioterapii onkologicznej 20, 25, a czasem nawet 35 razy, więc codziennie przez 4 do 7 tygodni. Co powoduje, że podróże, szczególnie w dużych krajach, mogą być prawdziwym obciążeniem dla pacjenta zarówno z punktu widzenia kosztów czy czasu. Czy zatem zwiększenie ilości ośrodków to dobry kierunek? Mnóstwo danych wskazuje, że centralizacja leczenia jest lepsza, ponieważ wynik jest zazwyczaj lepszy w ośrodkach o dużej liczbie pacjentów w porównaniu do ośrodków o mniejszej liczbie pacjentów, nawet w przypadku bardzo częstych chorób, takich jak rak piersi. Dlatego trudność polega na znalezieniu właściwej równowagi między dostępem – w zwielokrotnieniu liczby centrów – a centralizacją, zwykle związaną z lepszym wynikiem pacjenta, do czego oczywiście dążymy.

Co wyróżnia metody leczenia CyberKnife i TomoTherapy w porównaniu z konwencjonalną radioterapią?

CyberKnife, robotyczny akcelerator liniowy, jest rzeczywiście „eleganckim” sposobem przeprowadzania zabiegów stereotaktycznych. Jest to również sposób na śledzenie poruszających się guzów, szczególnie w płucach, a także w innych częściach ciała, w których występuje wewnętrzny ruch guza.

Jeśli chodzi o wysoce zgodną radioterapię modulowaną intensywnością, to uważam, że w 2020 r. zdecydowana większość pacjentów leczonych fotonami powinna otrzymać radioterapię typu IMRT lub VMAT, ponieważ to zapewnia najlepsze gradienty dawki między objętością docelową i otaczające je normalne tkanki. TomoTherapy to jeden ze sposobów dostarczania bardzo specyficznego IMRT z bardzo ostrymi gradientami dawki między docelowymi objętościami a otaczającymi normalnymi tkankami (w niektórych przypadkach lepszymi niż inne urządzenia). Kolejną zaletą maszyny TomoTherapy jest to, że ograniczenie długości jest znacznie mniejsze. Jeśli np. chcemy leczyć cały rdzeń kręgowy, możemy to łatwo zrobić bez dopasowania pól, czego nie możemy zrobić z konkurencyjnymi maszynami.

A jakie są kluczowe korzyści leczenia stereotaktycznego lub radioterapii modulowanej intensywnością (IMRT) pod względem wyników leczenia pacjentów i jakości życia?

Zgodność oznacza mniejszą dawkę do otaczającej normalnej tkanki i, mam nadzieję, wystarczającą, przynajmniej dla IMRT lub VMAT, jednorodny rozkład dawki do objętości docelowej. Tak więc maksymalizuje to, co mamy nadzieję uzyskać, maksymalne lekarstwo o najniższej toksyczności. Kiedy mówimy o leczeniu stereotaktycznym, zwykle mamy do czynienia z mniejszymi objętościami, a wtedy jednorodność dawki będzie mniej istotna. Próbujemy przynajmniej zmaksymalizować lokalną kontrolę guza. Tak więc zawsze jest to kwestia stosunku dawki do docelowych tkanek, zwykle guzów, i dawki do otaczającej tkanki zagrożonej. A jeśli możemy zmaksymalizować dawkę, a tym samym skuteczność i zminimalizować dawkę do otaczających normalnych tkanek, zwiększamy to, co nazywamy zyskiem terapeutycznym. Dzięki czemu pacjenci żyją dłużej z mniejszą toksycznością.

Czy zna Pan odsetek pacjentów leczonych tymi dwiema technikami w krajach UE?

W centrum Leon Bérard, gdzie leczymy około 4000 pacjentów rocznie. 20–25 procent otrzyma leczenie stereotaktyczne, ale ponieważ nasze centrum jest ośrodkiem referencyjnym, pacjenci są kierowani do nas z innych ośrodków w regionie. W przypadku IMRT jesteśmy nieco powyżej 60%. Naszym celem na 2020 r. Jest osiągnięcie ponad 90% łącznie IMRT i leczenia stereotaktycznego. Zawsze będzie niewiele wskazań, w których klasyczne leczenie będzie wysoce wystarczające, wyraźnie osiągając cel wysokiej skuteczności i niskiej toksyczności. Myślę, że 90% to z pewnością dobry cel.