Chemioimmunoterapia dostępna dla pacjentów

Od 1.01.2021 r. w ramach programu lekowego w terapii niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) zyskaliśmy nową możliwość leczenia chorych na zaawansowaną postać tej choroby – chemioimmunoterapię.

Prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki w Katedrze i Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Metoda łączy terapię pembrolizumabem – przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko cząsteczce programowanej śmierci znajdującej się na limfocytach – z chemioterapią opartą o związki platyny. Przeciwciało monoklonalne anty-PD-1 (tym skrótem określa się wspominaną cząsteczkę na limfocytach) umożliwia zablokowanie immunologicznego punktu kontrolnego. Dzięki temu limfocyty odzyskują zdolność niszczenia komórek raka.

Możliwość refundacji chemioimmunoterapii opiera się na wynikach dwóch badań klinicznych, w których wzięli udział chorzy na zaawansowanego NDRP: jedno z nich obejmowało pacjentów z rakiem niepłaskonabłonkowym, a drugie – chorych z rakiem płaskonabłonkowym. W obu badaniach wykazano wyższość chemioimmunoterapii nad samą chemioterapią. Całkowite przeżycie chorych na NDRP otrzymujących chemioimmunoterapię wynosiło 20 miesięcy i dłużej, a przy stosowaniu samej chemioterapii mediana przeżycia wynosiła 10-12 miesięcy. Przeżycia 3-letnie i dłuższe wystąpiły u 25% chorych otrzymujących chemioimmunoterapię i tylko u 10% pacjentów otrzymujących samą chemioterapię.

Zastosowanie chemioimmunoterapii daje też zdecydowanie większą szansę na uzyskanie odpowiedzi na leczenie w porównaniu do stosowania samej chemioterapii – na tę pierwszą metodę leczenia odpowiada ponad 50% chorych, na drugą – nieco ponad 30%.

Chemioimmunoterapia także dla chorych z niską ekspresją PD-L1

Przed styczniem 2021 r., możliwość leczenia immunoterapią również istniała, ale wyłącznie u chorych z wysoką ekspresją PD-L1 na komórkach nowotworowych – ci pacjenci mogli otrzymać immunoterapię w monoterapii. Wysoka ekspresja białka PD-L1 oznacza, że notuje się ją na minimum 50% komórek nowotworowych. Takich chorych mamy w Polsce około 25%. Oznacza to, że zaledwie 1/4 chorych na zaawansowaną postać NDRP mogła otrzymać to nowoczesne leczenie. Oczywiście, pacjenci musieli wykazywać też dobry stopień sprawności, nie mieć poważnych chorób autoimmunologicznych i innych chorób współistniejących. Obecnie możemy leczyć chorych z niską ekspresją PD-L1 za pomocą chemioimmunoterapii, jeśli badania immunohistochemiczne wykażą ekspresję PD-L1 na mniej niż 50% komórek nowotworowych. Skuteczność tych dwóch metod leczenia jest porównywalna, ale monoterapia daje mniej skutków ubocznych. Chemioterapia niesie ze sobą większą toksyczność leczenia.

U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca konieczne jest także wykluczenie obecności mutacji w genie EFGR oraz rearanżacji genów ALK i ROS1. W przypadku wystąpienia tych nieprawidłowości genetycznych chorzy powinni otrzymać terapię ukierunkowaną molekularnie, a nie immunoterapię czy chemioimmunoterapię.

Rzeczywistość odbiega od ideału

Chory zgłaszający się do leczenia powinien być w pełni zdiagnozowany: posiadać rozpoznanie patomorfologiczne, wynik tomografii komputerowej nie starszy niż miesiąc oraz wyniki badań czynników predykcyjnych (badanie nieprawidłowości w genach EFGR, ALK i ROS1 oraz ekspresji PD-L1 w zależności od typu patomorfologicznego guza).

Pewna grupa chorych nie może być leczona w sposób systemowy, np. immunoterapii nie zastosujemy u osób z poważnymi chorobami autoimmunologicznymi, ale jeśli pacjent spełnił wszystkie kryteria włączenia do leczenia, powinien w pierwszej linii otrzymać chemioimmunoterapię bądź immunoterapię w monoterapii albo terapie ukierunkowane molekularnie w zależności od profilu genetycznego komórek nowotworowych. Rzeczywistość, niestety, jest inna. W wielu ośrodkach lekarze nadal są przyzwyczajeni do stosowania samej chemioterapii. Poza tym nie wszystkie ośrodki posiadają nowy program lekowy i nie wszystkie są przekonane do stosowania chemioimmunoterapii lub innych nowoczesnych metod leczenia i konieczności przekierowania chorych do ośrodków posiadających program lekowy. Pacjent, u którego można zastosować takie leczenie, powinien zostać od razu skierowany do ośrodka wysokospecjalistycznego, dysponującego możliwością stosowania chemioimmunoterapii, immunoterapii i terapii „celowanych”. Niestety, nie zawsze tak się dzieje. Wówczas pacjenci otrzymują samą chemioterapię i w drugiej linii leczenia, po niepowodzeniu chemioterapii, jeśli będą mieli szczęście i trafią do lepszego ośrodka, może otrzymają immunoterapię w monoterapii z wykorzystaniem niwolumabu lub atezolizumabu albo terapie ukierunkowane molekularnie. Nie powinno to jednak mieć miejsca przy obecnie dostępnej możliwości stosowania różnych nowoczesnych metod leczenia w pierwszej linii leczenia.